【满意山亭】区医保局：聚焦群众刚需 打造“为民医保”

今年以来，全区医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕区委、区政府“1473”总体工作思路，紧扣“民生福区”服务要点，聚焦群众“痛点、难点、堵点”问题，按照“履职亮屏 靶向监督”承诺事项，坚持精准施策，医保服务实现从“能办”向“快办”“易办”“好办”转变，让群众享受到健康福祉。

全区参保人员445122人（职工参保30418人，城乡居民参保414704人）,参保率99.15%，全市第一。以政策宣传促全民参保。线上“公众号+二维码矩阵”，线下开展“加强基金监管集中宣传月”“医保政策赶大集、进万家”等系列宣传活动，落实“群众到哪，医保服务到哪”的工作理念，在冯卯镇万庄村打造全市首个乡村医保主题广场，该做法在学习强国、省市区等媒体刊发。在桂花园小区设置医保版便民信息栏，张贴医保政策宣传材料，让老百姓足不出户就能知晓医保政策。以畅通渠道促全民参保。推进多部门的信息共享机制，联合税务银行，推进“线上+线下”多种缴费渠道建设，拓展参保缴费便民服务渠道。以扩面动员促全民参保。自今年9月起，在全区范围内积极开展参保扩面工作，联合区政府督察室对各镇街进行督导，截至11月底，共完成6054人。以规范管理促全民参保。设置居民基本医疗保险集中缴费期，统一为每年的9-12月，2023年继续提高城乡居民基本医疗保险筹资标准，继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元标准，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。

聚力“山亭产业突破”，严格按照“五度”标准，做到政务服务“侠肝义胆简审批”，政策红利“直达快享”，企业诉求“有呼必应”。打造服务新名片。在全区医保经办系统和医保定点机构开展“微笑医保 用心服务”主题活动，全力打造“亭满意”服务品牌，让“微笑”成为窗口密切联系群众的“连心桥”，设身处地为企业、为群众排忧解难。医保服务大厅服务窗口实行综合柜员制，一窗受理，“全年不打烊”“午间不断档”。办事群众可采取网上、电话、邮寄等多渠道实现“容缺办”“即时办”，最大限度“让数据多跑腿，让群众少跑腿”。全面实现联网直接结算。全区20家定点医疗机构已全面实现普通门诊跨市、跨省联网结算，3家医疗机构还实现了慢性病门诊跨市、跨省联网结算。91家定点医药机构实现全省医保个人帐户省内就医购药可“一卡通行”“一码通行”。积极推进“就近办”。将19项医保服务事项授权下放镇街，依托镇街便民服务中心设立10个医保工作站，依托一级及以上定点医疗机构、镇卫生院、定点药店、村卫生室设立411个医保工作点，开展“行政审批不出镇”，打造“15分钟医保服务圈”。

重塑医保经办服务事项，实施流程再造。取消省内异地临时就诊备案，申办材料精简65.07%，办理时限压缩76.74%，切实解决费用报销“慢”，慢病申请等待“长”的问题。一是上线应用医药费报销智能审核系统（OCR)，利用智能系统审核参保人员非联网结算零星报销医疗费用。二是设立“手工审核大额医保费用绿色通道”，对医药费用总额超5万元的报销申请，结算时间由9个工作日缩短至3个工作日。三是加强“慢病服务中心”能力建设，实施从申报到鉴定、诊疗、缴费、取药“一站式”服务，实现“慢病快办”。四是加快推动二等乙级革命伤残军人医疗费医院联网结算、离休人员医疗费医院联网结算和生育津贴定点医院发放工作，进一步缩短报销周期，让群众享受到医保福祉。

积极打造“阳光医保”，推进稽核手段智能化、监管渠道多样化、报销结果公开化，让基金公开、透明、健康运行，有力地维护了基金安全。坚持科技赋能，让稽核更智慧。开发远程智能医保控费系统，通过医保控费APP，利用手机将住院、门诊诊疗实时拍照上传，完成信息比对，监控结果与基金兑付、年度考核等挂钩，实现了稽核向移动端、智能化等延伸。推行“互联网+监管”。做好医保智能控费系统与定点医疗机构HIS系统整合，加强实名就诊、合规用药、进销存、结算清单的各环节管理，实现事前、事中、事后全面监管，确保基金安全。坚持公开制度，让报销更阳光。将居民医疗报销费用明细报所属镇街卫生院（社区卫生中心）审核并加盖公章后，每月在所属村委会张贴公布上月医疗报销费用明细，积极开展有奖举报，截至目前共公示了6期，有力保证了基金稽核工作有效开展。建立健全基金稽核“回访工作制度”，在面对面回访的基础上开通电话回访渠道，实现“经办—回访—整改处理—工作提升”闭环管理，截至目前，已回访821个，满意率为100%。坚持联防联治，让监管更有力。建立“医保基金社会监督”微信群，加强沟通联系，发放《义务监督员调查问卷》，召开座谈会，现场观摩会，扎实履职，推进基金监督工作。推行“网格化”管理，选配村级医保专干271名，充分发挥矛盾调解员、政策宣传员、医保经办代办员、基金报销监督员作用。建立“联席会议”制度，联合卫健、公安等部门，探索协同执法、联防联动和行刑衔接等工作机制，定期召开联席会议，建立与纪委监委、审计部门联合工作机制，强化医保基金使用违规行为的执纪问责，其典型经验在全省医保系统通报表扬。